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Formulaire d'inscription Atelier de 3h
mercredi après-midi

Tarif : 1300€ / tarif fratrie : 1290€

Ste Geneviève : 64 rue d’Assas
APE : 4 rue de Fleurus
Le choix du lieu vous sera confirmé ultérieurement

Coordonnées de l'enfant :

Prénom de l'enfant*

Nom de famille de l'enfant*

Date de naissance*

Jour

Mois

Année

Classe suivie en septembre 2026*

Niveau d'anglais*

Avez-vous d'autres précisions à nous apporter par rapport au niveau d'anglais de votre enfant ?

Tarif fratrie*

Non

Oui

Si oui, merci d'indiquer le prénom des frères et soeurs inscrits chez Act&Bloom

Coordonnées des parents :

Prénom du parent 1*

Nom du parent 1*

Téléphone du parent 1*

E‑mail du parent 1*

Prénom du parent 2

Nom du parent 2

Téléphone du parent 2

E-mail du parent 2

Téléphone babysitter

Informations médicales et autorisations :

Votre enfant est-il allergique ?*

Oui

Non

Si oui, merci de nous indiquer le protocole à suivre.

Avez-vous d’autres informations médicales à nous transmettre ? *

Oui

Non

Si oui, merci de nous les indiquer ici.

Autorisation d'hospitalisation*

J'autorise

Je n'autorise pas

Act&Bloom à faire hospitaliser mon enfant et à lui administrer les soins médicaux nécessaires en cas d'urgence.

Acceptez-vous que votre enfant apparaisse dans nos supports de communications (vidéos, photos, réseaux sociaux...) ?*

Oui

Non

Avez-vous d'autres informations à nous transmettre ?

Vous pouvez régler en plusieurs fois. Pour tout connaître sur nos modalités de règlement et nos conditions générales, jetez un œil à nos CGV.

Je reconnais avoir pris connaissance des conditions générales de ventes*

Oui

Non

Votre demande d’inscription sera validée après réception de votre règlement. L'inscription suppose un engagement sur l'année. Vous hésitez encore ? Il est également possible de faire un cours d’essai à la rentrée avant de procéder au règlement (dans la limite des places disponibles).

*Champs obligatoires

MVAC du Quartier Latin
BP. 42
4 rue des Arènes
75005 Paris
06 88 09 91 37
actandbloom@gmail.com

Contact

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